Epidemiolozi upozoravaju: Ili vakcina ili epidemija malih boginja

Zbog zabrinjavajuće niskog procenta vakcinisane dece MMR vakcinom, Srbija je ponovo na pragu epidemije malih boginja. Epidemiolozi i pedijatri upozoravaju da ovo zarazno oboljenje može da dovede do ozbiljnih komplikacija pa i do smrtnog ishoda, te apeluju na roditelje da vakcinacijom zaštite svoju, ali i decu koja zbog bolesti ne mogu biti vakcinisana. Razlog odbijanja imunizacije je strah roditelja od povezanosti MMR vakcine i autizma, neosnovane tvrdnje koju poslednjih godina aktivno promoviše antivakcinalni lobi.

Obuhvat MMR vakcinom u Kruševcu krenuo je da opada 2018. godine kada je, od neophodnih 95 odsto za kolektivni imunitet, obuhvat spao na 71 odsto, da bi se prošle godine u Kruševcu spustio na čak 49, odnosno 66 odsto u Rasinskom okrugu.

– Ukoliko se desi da se pojavi izvor, bolest se veoma lako širi. Jedan oboleo može da zarazi do 18 osetljivih osoba, odnosno zaraziće sve one koji nemaju antitela. Mala deca su veoma osetljiva, jer imamo decu do godinu dana koja nisu u programu imunizacije i decu koja zbog nekih trajnijih kontraindikacija nisu u prilici da prime vakcinu. To su neka imunološka stanja, stanja imunološkog deficita, urođena ili stečena, ili neka terapija zbog bolesti koja jako utiče na smanjeni imunitet. Kada sve to uzmemo u obzir, sva deca koja nemaju kontraindikacije i zdrava su, treba da prime vakcinu da ne bi došlo do njenog epidemijskog širenja, jer samo obuhvat preko 95 odsto pravi imunološki bedem koji sprečava epidemijsko širenje ove bolesti – kaže epidemiološkinja kruševačkog Zavoda za javno zdravlje, doktorka Mirjana Avramović.

Prema statistici, svako dvadeset četvrto dete, koje dobije male boginje, dobiće zapaljenje pluća, dok se upala uha javlja kod svakog dvadesetog.

– Dešavaju se i upale mozga, a u ređim slučajevima, nakon preležane bolesti, može se dogoditi i poremećaj koagulacije krvi. Najčešća je dijareja, ali je ona poprilično bezazlena, ako se tretira na vreme. Upala pluća je najčešći uzrok smrtnog ishoda, zato što je ta pneumonija veoma često primarna pneumonija izazvana virusom, a na tu virusnu se lako nadovezuju i bakterijske upale pluća, koje kasnije odnesu osobu koja je obolela. Najčešće se umire od upale pluća, a dvoje od hiljadu obolele dece do pet godina umreće od malih boginja zbog komplikacija – upozorava epidemiološkinja, dodajući da se ne može unapred predvideti koje će dete imati komplikacije, te da je zato od velike važnosti da vakcinu primi svako dete koje je zdravo.

Put za epidemiju

Okruženi mnoštvom dezinformacija, roditelji su već nekoliko godina pod stalnim pritiskom i u čestoj nedoumici da li da vakcinišu svoje dete MMR vakcinom. Sumnja se javila nakon studije britanskog naučnika, koji je tvrdio da će se kod dece, koja prime ovu vakcinu, razviti autizam. Njegova izjava opovrgnuta je mnogim studijama, te je dokazano da nema uzročno-posledične povezanosti između MMR vakcine i pojave autizma.

– Rađene su brojne studije na velikom uzorku i nije primećena razlika u učestalosti javljanja među vakcinisanom i nevakcinisanom decom, što znači da vakcina nije povezana sa nastankom autizma. Sticajem okolnosti, autizam počinje klinički da se prepoznaje u periodu kad se upravo daje MMR vakcina. To je nesrećni sticaj okolnosti, ali su naučnici zaključili da je upravo tada najbolje dati vakcinu, jer se tada može postići njena najveća imunogenost. Sa dve primljene doze 99 odsto osoba neće oboleti od malih boginja. Roditelji su skoloni da veruju nečemu što čuju od prijatelja i pročitaju na društvenim mrežama, a trebalo bi da se vežu za naučne institucije, studije, istraživanja i časopise koje osmišljavaju stručni ljudi – navodi doktorka Avramović.

Odgovornost prema društvu

Prema pravilniku, MMR vakcina se daje deci uzrasta od godinu dana pa do osamnaeste godine. Kad dete navrši godinu dana, pa do petanestog meseca života trebalo bi da se završi vakcinacija, a obavezno pre polaska u neki kolektiv kao što je vrtić.

– Ako je dete privremeno sprečeno zbog neke respiratorne infekcije, čim prođe ta kontraindikacija za polazak u kolektiv, prolazi i kontraindikacija za vakcinaciju. Znači, do petnaestog meseca života ima vremena da se oporavi od eventualne respiratorne zaraze, da primi vakcinu i da krene u vrtić – ističe epidemiološkinja. 

 Kako su najosetljivija deca uzrasta do pet godina, vrtić treba da bude jedna bezbedna sredina, a ne zona visokog rizika.

 – Da bismo vrtiće pretvorili u jednu zonu najnižeg rizika, treba stalno podsećati roditelje da je vakcina izuzetno značajna i da treba obavezno da vakcinišu svoju decu, ne samo da bi zaštiti svoju decu od eventualne bolesti i od komplikacija, već i svu onu decu koja nisu mogla da prime vakcinu, nisu dostigla uzrast od dvanaest meseci ili imaju neku privremnu ili trajnu kontraindikaciju, pa nisu u prilici da prime vakcinu MMR. Tako će ih zdrava deca, koja su vakcinisana, štititi svojim imunitetom i sprečiti da dođe do epidemije – pojašnjava naša sagovornica.

Nespecifična manifestacija

 Morbili predstavljaju virusnu respiratornu infekciju koja se karakteriše i ospom po koži. Inkubacioni period traje nekih 10 do 12 dana i na početku se, kao i sve ostale respiratorne infekcije, prenosi kapljičnim putem.

– Deca su malaksala, javlja se povišena telesna temperatura, bol u mišićima, pospanost, loš apetit, bistar sekret iz nosa. Kreću da kašlju, javljaju se bol i grebanje u grlu. U izvesnom procentu slučajeva, taj kašalj, koji je uporan, dobija i promuklu komponentu. Karakteristično je takođe i da se javljaju znaci konjuktivitisa, a to su suzenje i crvenilo očiju, obilje krmelja, pa deci, zbog svih tim simptoma, smeta svetlo. U ovom stadijumu, morbile izgledaju kao bilo koja druga virusna respiratorna infekcija – objašnjava doktorka Gordana Aleksić, načelnica Službe za zdravstvenu zaštitu dece i omladine kruševačkog Doma zdravlja.

Nakon četiri-pet dana bolesti, te jako visoke temperature, čije vrednosti dostižu i 40 stepeni, kreće da izbija ospa po telu.

– Ospa se najpre javlja na glavi, iza ušiju, na poglavini, čelu i licu. Zatim se spušta niz vrat, trup i ekstremitete. Najpre je crvena, to su makulopapulozne promene, a neke od tih promena mogu da konfluiraju, odnosno da se spoje. Ova ospa traje nekoliko dana i počinje da bledi redosledom kako su se te promene javljale.

Pacijent je najzarazniji tri do sedam dana pre pojave ospe, dakle u onom stadijumu kada su se ispoljavali simptomi i znaci respiratorne infekcije.

– U kliničkoj slici, dan-dva pre izbijanja ospe, postoje neki patognomonični znaci, koje mi u ordinaciji možemo videti prilikom pregleda usne duplje. To je crvenilo koje se javlja na mekom nepcu i sitne sive promene na sluznici obraza, takozvane Koplikove mrlje. Nekada se vide, nekada ne, ali ukoliko ih dijagnostikujemo, sama dijagnoza i pre izbijanja ospe može da nam olakša stvari. To je bitno da bismo znali da je pacijent infektivan i da ga treba izolovati od ostalih ukućana, bez obzira što je on i u prethodnim danima bolesti bio zarazan – naglašava ona.

Spas od rizičnih komplikacija

Opasnost za pacijenta predstavljaju komplikacije, koje se mogu javiti u toku bolesti i ostaviti trajne posledice i oštećenja, koja se kasnije mogu odraziti na psihomotorni razvoj deteta.

– Najčešće komplikacije su upala uha, upala sinusa i zapaljenje pluća, koje se može javiti i u prvom stadijumu i može biti virusnog porekla, ali u drugoj fazi bolesti, kao sekundarna infekcija, može biti bakterijskog porekla. Ta upala pluća, za posledicu može da ima i problem sa disanjem kao i insuficijenciju disanja. Kod izvesnog broja pacijenata, može se javiti i upala srčanog mišića, a najteža komplikacija jeste zapaljenje mozga i moždanih ovojnica, odnosno encefalitis, meningitis i meningocefalitis. Zapaljenje mozga predstavlja zapravo najtežu komplikaciju, koja može da ostavi sekvele. Komplikacije, kod izvesnog broja dece, dovode ne samo do teške kliničke slike, nego i do invaliditeta, a moguć je i smrtni ishod – upozorava doktorka Aleksić.

Kako ne bi došlo do komplikacija, posledica i smrtnog ishoda, napravljena je MMR vakcina.

– Sve te komlikacije, svi ti gubici koje je stanovništvo preživelo, a naše bake i deke pamte epidemije, je dovelo do toga da je važno napraviti vakcinu koja će štititi buduće generacije. To se ne odnosi samo na morbile već i na sve ostale zarazne bolesti za koje su stvorene vakcine. S tim u vezi postoji obavezan kalendar vakcinacije, koji se poštuje u našoj službi. Pre vakcinacije svako dete se najpre pregleda, pa se onda vakciniše. Vakcinu ne primaju deca koja su aktuelno bolesna, dakle ukoliko imaju povišenu temperaturu ili su u nekoj infekciji, a izuzeno mali broj dece ima kontraindikaciju od vakcina, dakle ukoliko boluje od nekih teških, hroničnih, progresivnih bolesti ili ukoliko su imunodeficijentni, ali to je zaista veoma mali broj dece. Po ozdravljenju, roditelji treba da dovedu decu u našu službu ne bi li se vakcinisali – podseća ona.

Situacija u Kruševcu je, prema njenim rečima, već nekoliko godina unazad, loša, kao i u celoj zemlji.

– Mi apelujemo roditeljima, pre svega na značaj vakcine i na značaj sprečavanja komplikacija koje bolest, ukoliko se dete ne vakciniše, može doneti. Naš osnovni zadatak, nas pedijatara i ustanove, jeste da sprečimo nastanak epidemije. U razgovoru sa roditeljima mi im pojašnjavamo koliki je značaj vakcinacije uopšte, ne samo za morbile, već koliko je važno očuvanje zdravlja i koliko su vakcine zapravo važna tekovina u našem društvu.

Često revidiranje kartona

Kruševački Dečji dispanzer poseduje sopstvenu vakcionalnu kartoteku, koja se stalno revidira.

– Medicinske sestre, koje rade u ovom delu službe, zapravo stalno vrše reviziju kartoteke, proveravaju koja deca nisu vakcinisana i naknadno im se šalju pozive za vakcinaciju. Ukoliko roditelji odbiju vakcinaciju, postoji formular koji potpisuju i koji mi šaljemo nadležnima. Apelujem na sve roditelje, koji nisu vakcinisali decu pravovremeno, da dođu kod svojih izabranih pedijatara, kako bi se kroz razne primere i stručna iskustva objasnile i razjasnile sve dileme koje imaju. Veoma je važno pravovremeno vakcinisanje dece, jer se one primaju u određenim uzrastima, kada su deca osetljiva i kada svojim imunitetom ne mogu da se bore na pravi način – dodala je doktorka Aleksić.

Vrtići kao bezbedne oaze?

Presek koji je 25. januara 2023. godine urađen u kruševačkim vrtićima, pokazao je da je većina dece koja su u ovom sistemu, vakcinisano.

– Imali smo 93 odsto vakcinisane dece. U 4,7 odsto nevakcinisnaih ubrajaju se ona deca koja nisu u kategoriji za imunizaciju, jer imamo decu od godinu dana pa i mlađu, ili je vakcinacija trenutno odložene zbog nekih bolesti, i ta deca imaju potvrdu od lekara. Ostalo čine deca čiji su roditelji sklopili ugovor, ali još uvek nisu krenula u vrtić. Kad budu krenula, roditelji su dužni da donesu potvrdu da je dete redovno vakcinisano – objašnjava direktorka PU „Nata Veljković”, Vesna Živković.

Kako bi vrtići ostali sigurna zona, iz ustanove apeluju na roditelje da decu sa osipom, crvenilom očiju, povišenom temperaturom i sa znacima respiratorne infekcije ne dovode u vrtić, jer ovi blagi simptomi mogu da ukažu na početak malih boginja. Nakon ozdravljenja, potrebna je potvrda doktora da je dete zdravo za ulazak u kolektiv, te potvrda o imunizaciji MMR vakcinom, koju roditelj treba da donese preventivnoj sestri vrtića.

– Trudimo se da razgovaramo sa roditeljima, da im objasnimo značaj imunizacije, kao i činjenicu da postoje deca koja zbog bolesti ne smeju da prime vakcinu, i čije bi zdravlje, ukoliko bi došlo do nastanka epidemije, bilo ugroženo, pa čak i u smrtnoj opasnosti – dodala je ona.

Živković podseća da je na sastanku održanom povodom niskog obuhvata MMR vakcinom dece predškolskog uzrasta naloženo je da se potvrde o urednoj vakcinaciji prihvataju samo ukoliko su izdate od Doma zdravlja, a ne od privatnog lekara. Takođe je neophodno da se potvrde za prijem u vrtić revidiraju, što se tiče MMR vakcinacije, te da se deca još jednom pozovu na vakcinaciju od izabranog pedijatra. Ukoliko se roditelji ni tada ne budu odazvali, spisak dece koja nisu primila MMR biće dostavljen Republičkoj sanitarnoj inspekciji, koja će preduzeti mere iz svoje nadležnosti.

Epidemija malih boginja sve izvesnija

 Kako je u Srbiji (u Smederevu) već prijavljena epidemija malih boginja, epidemiološkinja kruševačkog Zavoda za javno zdravlje, doktorka Mirjana Avramović, navodi da je, imajući u vidu nizak obuhvat MMR vakcinom, te intenzivne migracije i saobraćaj iz svih pravaca svim prevoznim sredstvima, kao i komunikacije među stanovništvom, sasvim izvesno da se lako može desiti „prelivanje“ epidemije prema Kruševcu.

 – Male boginje se vrlo lako prenose i  sa ovako niskim obuhvatom vakcinacije otvara se put za epidemiju– napominje ona.

Prema podacima Instituta za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut”, u Srbiji je, zaključno sa 9. februarom 2023. godine, registrovano 29 slučajeva morbila. Najveći broj obolelih, njih 28, registrovano je na teritoriji Smedereva, dok je jedan potvrđen kod nevakcinisane osobe uzrasta devet godina u Novom Sadu. Kako navode, u Smederevu se radi o sedamnaest nevakcinisanih osoba ispod dve godine života, tri osobe predškolskog uzrasta i osam odraslih osoba sa nepoznatim i nepotpunim vakcinalnim statusom. Komplikacija u vidu upale pluća bila je dijagnostikovana kod dvoje obolele dece.

Batut takođe navodi da su tokom 2020. i 2021. godine u Srbiji registrovane najniže vrednosti obuhvata MMR vakcinom u poslednjih dvadeset godina. Obuhvat ovom vakcinom u drugoj godini života u 2020. godini iznosio je 78,1 odsto, a u 2021. godini svega 74,8 odsto. Obuhvat drugom dozom, pre upisa u prvi razred osnovne škole, u 2021. godini iznosio je 85,8 odsto. Prikupljanje podataka o obuhvatu MMR vakcinom u 2022. godini je u toku.

Podsećamo, u poslednjoj epidemiji malih boginja u Srbiji, tokom 2017. i 2018. godine registrovano je oko 5.800 obolelih, od kojih je 93 odsto bilo nevakcinisano, nepotpuno vakcinisano ili sa nepoznatim vakcinalnim statusom. Jedna trećina obolelih bila je hospitalizovana zbog težine kliničke slike praćene komplikacijama. U ovoj epidemiji registrovano je 15 smrtnih ishoda među kojima je bilo četvoro dece mlađe od pet godina.

Jovana Aksentijević

Evolucija vakcine

Vakcina je uvedena 1971. godine kao monovakcina i štitila je od malih boginja. Bivalentna, protiv malih boginja i parotitisa, pojavila se 1981. godine, a između 1991. i 1993. počela je da se koristi trovalentna vakcina, koja pored malih boginja i parotitisa štiti i od rubeola.

– Ovo je trokomponentna vakcina koja štiti od tri bolesti. Oni koji su preležali jednu od ovih bolesti ipak treba da prime vakcinu, jer ona štiti još od dve. Parotitis je značajan za dečake, jer ukoliko obole u periodu puberteta i adolescencije, može doći do upale testisa i steriliteta. Što se tiče devojčica, tu je rubeola jako rizična. Ukoliko se rubeola dobije u prva tri meseca trudnoće, najčešće se takve trudnoće završavaju spontanim pobačajem ili trajnim oštećenjima ploda, koje se zove congenital rubella syndrome. Tu nastaju teške komplikacije, oštećenje mozga, srca, oka, sluha i zato je potrebno da prime vakcinu svi koji mogu – apeluje doktorka Avramović.

Prva doza MMR vakcine prima se od dvanaestog do petnaestog meseca života, a druga pre polaska u školu, čime se imunizacija završava. Ukoliko dete, zbog nekih privremenih kontraindikacija, nije moglo da bude vakcinisano do osamnaeste godine, može da primi prvu i drugu dozu u razmaku koji ne sme biti kraći od mesec dana.

– Imamo još jednu kategoriju koja je u obavezi da se vakciniše, a to su zdravstveni radnici koji su rođeni posle 1971. godine, kada je uvedena monovakcina protiv malih boginja u našoj zemlji i kada je vakcinacija ustvari postala obavezna. Osobe rođene od 1971. do 1984. godine primile su po jednu dozu, a od 1984. godišta pa nadalje imale su dve doze vakcine prema planu imunizacije, jer je 1989. uvedena i druga doza. Što se tiče starijih od 1971. godišta, to su generacije kada smo, u odsustvu vakcine, imali epidemijsko javljanje malih boginja – objašnjava ona.

Zdravstvena inspekcija „ćuti“

Do dana objavljivanja ovog teksta, nismo dobili odgovore na pitanja upućena Ministarstvu zdravlja i Odseku za zdravstvenu inspekciju Kragujevac, a odnose se na kontrolu vakcinalnih kartona i kažnjavanje roditelja koji nisu vakcinisali svoju decu po redovnom kalendaru imunizacije. Iako su, prema Zakonu o zaštiti stanovništva od zaraznih bolesti, roditelji u obavezi da vakcinišu decu i ukoliko to ne učine moraju da plate novčanu kaznu, kako nezvanično saznajemo, ta kaznena politika se u Kruševcu ne sprovodi. Ostali smo uskraćeni i za informaciju da li plaćanjem kazne roditelji „kupuju” pravo da odbiju imunizaciju ili ipak moraju posle toga i da vakcinišu dete.