O refundaciji troškova za pružene zdravstvene usluge

Određene zdravstvene usluge koje zdravstvena ustanova ne može da pruži u roku od 30 dana, osigurana lica mogu obaviti u privatnoj praksi i te troškove osiguraniku će refundirati Republički fond za zdravstveno osiguranje. Po tom osnovu, troškove je u prošloj godini naplatilo 135  osiguranika sa područja Rasinskog okruga

Prema Zakonu o zdravstenom osiguranju, osiguranom licu koje ne može da bude primljeno na zakazani pregled u roku od 30 dana od dana javljanja zdravstvenoj ustanovi, ta ustanova je dužna da na lekarskom uputu upiše i pečatom overi datum zakazanog pregleda ili da mu izda potvrdu (obrazac PZ). Potvrdu izdaje ona zdravstvena ustanova u koju je osigurano lice upućeno od strane izabranog lekara.

Da refundaciji troškova ipak ne podležu sve zdravstvene usluge, objasnila je Živka Jelić, zaštitnica prava osiguranih lica. Prema njenim rečima, Repubički fond za zdravstveno osiguranje ne finansira sve usluge i tačno se zna koji se pregledi i procedure moraju obaviti u propisanom roku, odnosno, šta je na listi čekanja, a šta na listi zakazivanja.

Naime, potvrda da se usluga ne može zakazati u roku od 30 dana odnosi se pre svega  na usluge za koje su sačinjene liste zakazivanja.

– To konkretno znači da se prvi specijalistički pregled mora obaviti u roku od mesec dana, kako bi se postavila dijagnoza i kako bi bile donete odluke o daljem lečenju. Rokovi od 30 dana ne odnose se na magnetnu rezonancu za koju inače postoje liste zakazivanja, izuzev u slučaju hitnosti, za bolničke pacijente. Kada je skener u pitanju, liste čekanja se prave za snimanje glave i kičme, dok je sve ostalo na listi zakazivanja- objašnjava Jelićka.

Prema njenim rečima, zdravstvena ustanova je u obavezi da izda potvrdu ukoliko je pacijent na listi zakazivanja, a ne može da obavi pregled ili proceduru u propisanom roku, na osnovu čega pacijent kasnije i ostvaruje pravo na refundaciju troškova.

Zakon precizira da osigurano lice može da podnese zahtev za refundaciju troškova za pružene zdravstvene usluge u privatnoj praksi za potrebne laboratarijske analize, rentgen i ultrazvučne preglede, medicinsku rehabilitaciju i specijalističko konsultativne preglede koji se obavljaju na primarnom nivou zdravstvene zašite, kao i za dijagnostičke preglede i specijalističko konsultativne preglede na sekundarnom i  tercijarnom novou.

Kako bi se ti troškovi kasnije refundirali, uz zahtev za refundaciju troškova za pružene usluge u privatnoj praksi, neophodno je da osigurano lice  priloži uput izabranog lekara, originalni račun o plaćenom pregledu i medicinsku dokumentaciju, te dokumentaciju koja obuhvata potvrdu zdravstvene ustanove da nije mogla da obavi pregled u zakonom propisanom roku.

Međutim, u praksi se neretko dešava da zdravstvena ustanova i onda kada nema mogućnosti da obavi pregled u zakonom propisanom roku, odbije da izda takvu potvrdu, što potvrđuju i ankete koje su novine GRAD sprovele među građanima i građankama Kruševca.

Ukoliko se to desi, osigurano lice može da se obrati zaštitniku prava osiguranih lica u zdravstvenoj ustanovi, te da podnese prijavu o povredi prava iz zdravstvenog osiguranja. Zakon kaže da u takvim situacijama zaštitnik preduzima sve neophodne aktivnosti kako bi se pregled obavio u propisanom roku, a ukoliko to ipak nije moguće, „zaštinik prava osiguranih lica trebalo bi da donese pisani prigovor o podnetoj prijavi u kojem se navode sve relevantne činjenice za postupak refundacije troškova ako osigurano lice pregled obavi u privatnoj praksi“. Takav pisani prigovor se, kaže se u zakonu, smatra dokazom o datumu javljanja zdravstvenoj ustanovi umesto potvrde zdravstvene ustanove o razlozima zbog kojih lice nije primljeno na pregled.

Na kraju, da bi osigurano lice moglo da naplati troškove lečenja u privatnoj praksi,  potrebno je da filijala RFZO utvrdi da je zahtev osnovan. Ukoliko se utvrdi da jeste, novac će osiguraniku biti vraćen u visini stvarnih troškova, uz umanjenje za iznos participacije, ako osigurano lice ima obavezu plaćanja iste za pruženu uslugu. Novac koji po tom osnovu dobije osiguranik, RFZO “skida” sa iznosa sredstava koja Fond prenosi zdravstvenoj ustanovi koja nije pružila uslugu u roku od 30 dana.

Prema podacima filijale RFZO za Rasinski okrug, na teritoriji tog okruga u 2016. godini podneto je 258 zahteva za refundaciju troškova, a u prošloj 211 zahteva, zaključno sa devetim mesecom.

– Od ukupnog broja podnetih zahteva o kojima se odlučivalo u 2016. godini, 135 je bilo osnovano (od 258 podnetih), a u 2017. do 1. novembra, bilo je 135 osnovanih i 46 neosnovanih. [to se tiče usluga za koje se podnose zahtevi, u najvećem broju slučajeva su to zahtevi za refundaciju troškova pruženih usluga u zdravstvenim ustanovama i troškova nabavke lekova– kažu u ovdašnjoj filijali, dodajući da se po podnetim zahtevima odlučuje u rokovima koji su zakonom propisani, odnosno, rešavaju se najduže u roku od 60 dana.

Tokom prošle godine, na teritoriji Srbije najčešće prijave odnosile su se na obavljanje EMNG pregleda, nemogućnost obavljanja specijalističko konsultativnih pregleda kod oftalmologa, neurologa i vaskularnog hirurga, kao i na nemogućnost obavljanja RTG snimanja.

U manjem broju prijava je bilo zbog kvara aparata, najčešće kolonoskopa, mamografa i gastroskopa. Među ustanovama koje najčešće nisu izdavale potvrde osiguranim licima našli su se Klinički centar Vojvodine, VMA, Klinički centar Niš, Opšta bolnica Zrenjanin, Dom zdravlja Trstenik i Zdravstveni centar Vranje.

O pravima iz obaveznog zdravstvenog osiguranja, među kojima je i pravo na refundaciju troškova, građani se mogu informisati putem sajta Republičkog fonda http://www.rfzo.rs, na kojem se redovno objavljuju propisi u vezi sa ostvarivanjem prava osiguranih lica, te brošure i uputstva koje je RFZO izradio u cilju informisanja osiguranih lica.

Za bliže informacije, osiguranici se mogu obratiti i organizacionim jedinicama Republičkog fonda (filijale i ispostave), potom kod zaštitnika prava osiguranih lica čije je sedište u zdravstvenim ustanovama, te putem mejla public@rfzo.rs.

Svoje prijave i žalbe u vezi sa ostvarivanjem ovih prava, osiguranici mogu uputiti i Sektoru za kontrolu Republičkog fonda, na mejl adresu prijave.osiguranika@rfzo.rs, kao i putem SMS poruke na telefon 064 8522-653.